Cultura de Seguridad
Ángel Arroyo
Comandante de Iberia jubilado
Los ACCID/INCID ocurridos durante años en sistemas de alto riesgo como en los sectores nuclear, petroquímico, transporte, etc, nos indican que las causas de los mismos han pasado por diferentes etapas:
1º.- Problemas mecánicos/ técnicos.
2º.- Problemas humanos.
3º.- Interacción factores humanos y técnicos.
4º.- Cultura de la organización.
Hasta ahora se han hecho pocos esfuerzos para garantizar una verdadera Cultura de Seguridad. El 4º periodo, Cultura de la Organización, comenzó el 26-04-86 a las 01.23 de la madrugada en Chernóbil (Ucrania). Dos explosiones de las 1.000 toneladas de hormigón del reactor nº4 fueron el peor ACCID de la historia de la generación comercial de energía nuclear junto con el de Fukushima 2011 (ambos nivel 7).
En el informe que publicó la OCDE en 1987 sobre Chernóbil es donde aparece, por primera vez, la denominación de Cultura de Seguridad como factor contribuyente de un ACCID. Por otra parte se ha comprobado que en sistemas de alto riesgo se requiere un estrecho acoplamiento entre sistemas técnico y humano.
Posteriormente, en 2006, la OACI (Organización de Aviación Civil Internacional) hizo mandatorio para todos los países miembros la implementación de un SMS (Safety Management System). En todos y cada uno de los centros aeronáuticos como aeropuertos, compañías aéreas, centros de mantenimiento, centros de formación, etc., hubo que desarrollar un SMS con objeto de mejorar su Cultura de Seguridad.
De manera similar en otros sectores como el nuclear, petroquímico, transporte, sanitario, etc.,comenzaron a introducirse sistemas similares que consiguieran mejoras en la Cultura de Seguridad.
La cultura de cualquier organización se puede descomponer en pequeños componentes, más manejables y más fácilmente manipulados, entre ellos la Cultura de Seguridad. Muchas veces se utilizan indistintamente las definiciones de Cultura de Seguridad y Clima de Seguridad, vamos a intentar ver sus diferencias:
Cultura: concepto definido a nivel de grupo o superior.
- Se refiere a una organización.
- Todos contribuyen en cada nivel de la organización.
- Repercute en el componente laboral.
- Se refleja en actuaciones y premios.
- La organización aprende constantemente de sus errores y ACCID/INCID.
- Es relativamente duradera y resistente al cambio.
Una definición de Cultura de la Seguridad podría ser:
VALORES, CREENCIAS Y COMPORTAMIENTOS ASOCIADOS CON UNA ORGANIZACIÓN
Resulta muy difícil cambiar la cultura una organización, es mucho más fácil de conseguir un equipo adecuado y que poco a poco vaya logrando mejorar la cultura de dicha organización.
Clima:
- Fenómeno psicológico.
- Percepción del estado de la seguridad.
- Es algo intangible.
- Fenómeno temporal.
- Poco durante poco tiempo.
- Relativamente inestable.
- Sujeto al cambio.
Una definición de Clima de la Seguridad podría ser:
INDICADOR TEMPORAL QUE NOS MIDE LA CULTURA DE LA SEGURIDAD
Mantener un mínimo de Cultura de Seguridad significa dinero a corto plazo. A largo plazo es la mejor inversión que se puede hacer en cualquier tipo de organización. La seguridad debe estar inmersa dentro de la cultura de cada puesto de trabajo, la seguridad debe estar integrada en cada aspecto del negocio, calidad, producción, etc.
Todos los empleados tienen el derecho y la obligación de trabajar con seguridad. Todos quiere decir eso, todos, el primero el gerente, el director, etc.
La seguridad debe ser considerada como un valor de la organización y no como una prioridad. Las prioridades, estamos hartos de verlo, cambian día a día. Valor es el grado de utilidad o aptitud de las cosas, para satisfacer las necesidades o proporcionar bienestar o deleite. Es decir, la seguridad debe ser un valor para no verse comprometida nunca. Como valor la seguridad estará siempre presente.
La gente tiene necesidades de seguridad, pero a la vez desea cubrir otras necesidades que entran en conflicto con la primera, tales como:
- Ahorrar tiempo.
- Incrementar su bienestar.
- Atraerse la atención de los compañeros.
- Actuar de forma independiente.
Necesidades todas ellas que se intentarán cubrir aunque entren en conflicto, a veces, con la necesidad de seguridad. En consecuencia, se deberán de ofrecer estrategias de cambio de conducta a fin de reducir al máximo la frecuencia de estos comportamientos. Ya que partimos del supuesto que toda conducta insegura es aprendida y por lo tanto modificable, habrá que modificar este comportamiento. En tareas de alto riesgo el problema es el conflicto potencial que existe entre individualismo y estandarización.
Podemos definir Seguridad como libertad para no aceptar riesgos.
La Cultura de Seguridad sirve para determinar el nivel de riesgo que aceptamos.
En general podemos decir que la Cultura de Seguridad debe cambiar desde una posición Reactiva hacia una nueva posición Proactiva. Para lograrlo se debe trabajar en un medio no punitivo, identificar las amenazas, fijarse en la actuación del sistema (no del individuo) y aprender continuamente de todo lo que ocurre en la organización.
Casi todos los ACCID/INCID son causados por error humano: un 80% se deben a la Cultura de Seguridad existente en esa organización y un 20% a errores operacionales. También debemos tener en cuenta que las gerencias, con su buen o mal hacer, causan ACCID/INCID. Por otra parte los errores de pericia y decisión, que son los menos frecuentes, son los que tienen mayores consecuencias.
- Casi todos los ACCID/INCID son causados por error humano.
Los operadores con mejores records de seguridad se caracterizan porque su seguridad comienza en la parte más alta de la organización e impregna toda la operación. Ahí comienza la verdadera gestión del riesgo. Se deben minimizar los riesgos respondiendo a las amenazas antes de que ocurran ACCID/INCID.
La cultura de una organización tiene influencia directa sobre la seguridad de la operación y una gran influencia, también, sobre el comportamiento de los empleados. La actuación de un individuo nunca tiene lugar en el vacío, siempre tiene lugar en un contexto organizacional y cultural.
Varios son los indicadores de Cultura de Seguridad.
Si no cambiamos algo, continuaremos con los mismos ACCID/INCID. Si queremos que no ocurran ACCID/INCID tendremos que cambiar algo. La prevención requiere cambios.
Si la prevención requiere cambios, la persona responsable de la prevención deberá ser alguien que pueda hacerlos.
No debemos engañarnos, en cualquier organización, el objetivo principal es la producción.
En el sector aeronáutico existen operadores que enfatizan el ahorro de combustible, por ejemplo, tratando a toda costa de dejar a los pasajeros en destino por encima de todo. Con esto están enviando mensajes a sus pilotos enfatizando Producción sobre Protección.
En el mundo real existe un compromiso entre Producción y Protección.
- A tu organización: ¿le preocupa verdaderamente la seguridad? ¿Preocupación real o estorbo?
- Tu superior: ¿está realmente comprometido con la seguridad?
- Las decisiones y los mensajes de los superiores son muy elocuentes y dan una imagen muy clara.
Decisiones erróneas de alto nivel: a las personas que tienen que decidir les llega la información tanto de la Producción como de la Protección. La información que les llega de la Producción es rápida y fiable, el éxito es algo positivo. Sin embargo la información que les llega de la Protección es algo negativo, no hay ACCID/INCID. Solo tendrá importancia en caso de ACCID/INCID. El resultado de orientar recursos hacia la Producción es relativamente cierto e inmediato. El resultado de orientar recursos hacia la Protección es relativamente incierto y nada inmediato.
Estas personas que deciden (gerentes) orientan los recursos, personas y medios en calidad, cantidad, espacio y tiempo, con arreglo a su interpretación particular del tema. El conseguir un equilibrio adecuado es muy delicado y complejo. Lo correcto es producir seguridad en todas las partes del sistema. Mantener el equilibrio entre Producción y Protección.
Las gerencias deben contraer toda la responsabilidad sobre la seguridad y la calidad. Con esto se conseguirá: una dirección involucrada, destinar los recursos donde sean necesarios y una mejor comunicación entre la dirección y el personal.
En general debemos decir que ,tanto la industria como las autoridades, deberían ser más Proactivos en identificar las deficiencias del sistema (amenazas). Así nos lo indican ACCID como los de Madrid (Avianca 27-11-83), (AYC/IBE 07-12-83), Milán (Linate 08-10-01), Überlingen (01-07-02), etc.
Las amenazas se pueden identificar por medio de:
"Brainstorming"
- Revisando los (SOP) ̈Standar Operating Procedures ̈.
- Cuestionarios y/o encuestas.
- Con personas dedicadas a ello.
- Informes confidenciales.
Hay tres formas de resolver las amenazas:
- Eliminarlas por completo (la más efectiva, a veces no es práctica).
- Modificar la operación.
- Prevenir al personal acerca de la amenaza (es la menos efectiva).
En definitiva, cualquier programa de seguridad no es otra cosa que unos procedimientos coherentes e integrados (SOP) para poder manejar con seguridad la operación.
Los procedimientos estándar (SOP) deben ser revisados y mejorados periódicamente, esta mejora debe basarse en el "feedback" recibido por los usuarios del sistema. Los (SOP) deben ser claros y concisos, deberán reflejar la filosofía de la formación y de la operación de la organización que se trate, se desarrollan para asegurar la estandarización entre diferentes departamentos. Los (SOP) son también una forma de punto de encuentro y control de calidad del personal, dirección y administración sobre las organizaciones.
Todo el persona debe participar en el desarrollo y revisión de los (SOP) para así poder promover un "feedback" efectivo y sentirse involucrados.
Estos son los requisitos que debe reunir una Cultura de Seguridad en cualquier organización para ser efectiva:
Ejemplo de Seguridad Regulada:
Ejemplo de Seguridad Gestionada:
Antes, el error humano era la causa del ACCID/INCID, evaluaciones inexactas, malas decisiones y juicios incorrectos. Ahora, hay que ver si algo va mal dentro del sistema. Debemos preguntarnos si las evaluaciones, decisiones y juicios tenían sentido en aquel momento. Hay dos tipos de causas de ACCID/INCID, las latentes y las activas. En las primeras, las latentes, el fallo humano está en la organización, en la supervisión o en la precondición existente. En las activas el fallo humano está en el acto inseguro.
Por último, en. la Neurona de la Cultura tenemos representados los pasos y la secuencia para el funcionamiento de una Cultura de Seguridad.
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