Los factores humanos en el desarrollo de los trabajos de mantenimiento

Este artículo abre un debate y profundiza sobre aquellos factores humanos que más influyen en los trabajos de Mantenimiento Industrial, a través de: The Dirty Dozen.

Francisco Orzáez Sancho 21 de junio de 2022

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27 min. de lectura

Francisco Orzáez Sancho

Ingeniero de Mantenimiento en REPSOL

INTRODUCCIÓN

Nos encontramos inmersos en un entorno industrial diversificado y tecnificado, donde los cambios evolutivos sobre la tecnología y las revisiones de gestión sobre el Mantenimiento Industrial se generan e implementan cada vez a una mayor velocidad. En lo que se ha venido a denominar en la actualidad la Industria 4.0, parece otorgársele la preponderancia al avance tecnológico sobre el factor humano, tecnificando y automatizando todo aquello que se pueda realizar, concluyendo que contribuirá de una forma inexorable a la mejora de las condiciones laborales y a la disminución efectiva de la siniestralidad laboral.

Este planteamiento es sin duda alguna deseable y en el ánimo de todos los que estamos relacionados con el entorno industrial, es lógico es que se entienda como una evolución positiva hacia la mejora de la prevención de riesgos laborales. Sin embargo, hay dos importantes cuestiones que no se pueden obviar. En primer lugar, no todas las acciones laborales pueden ser fácilmente automatizables. En el campo que nos ocupa, que es el Mantenimiento Industrial, debido a la gran variabilidad de situaciones, es difícil pensar que en un plazo razonablemente corto, puedan automatizarse acciones tan dispares como las que se llevan a cabo en la reparación de averías. Y eso, si no consideramos otras fases de la función Mantenimiento como son la planificación, la diagnosis o el reporte y análisis de los resultados, de tan alta importancia en el Mantenimiento Proactivo. En segundo lugar, y como consecuencia de lo anterior, no podemos obviar tampoco la carga que supone el factor humano y todo lo que éste desencadena. A pesar de alto grado de tecnificación que presenta en la actualidad nuestro sector laboral, está claro que el Mantenimiento es realizado por personas, y que si queremos llevar a cabo la actividad de una forma segura, tanto para aquellos trabajadores que la realizan, como para los que puedan estar posteriormente implicados en la seguridad del proceso, hemos de darle una preponderancia especial al factor humano en los trabajos de Mantenimiento.

El ánimo del presente artículo, es abrir un debate y profundizar sobre aquellos factores humanos que más influyen en los trabajos de Mantenimiento Industrial, y plantear posibles vías para poder llevar a cabo una disminución de la probabilidad de error en los mismos.

LA IMPORTANCIA DEL FACTOR HUMANO EN LA SEGURIDAD DE LOS TRABAJOS DE MANTENIMIENTO

Los avances en el campo de la prevención en las operaciones de Mantenimiento Industrial han sido notables en las últimas décadas. Desde la aprobación de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales de la legislación española, en el año 1995 han transcurrido ya prácticamente 25 años. Desde entonces el avance normativo y legislativo ha sido muy relevante, llegando a publicarse, solo en el campo relacionado con la prevención tres Leyes y otras 37 normas reguladoras relacionadas directamente con el tema [11], y esto sin considerar otros aspectos legislativos más generales como pueden ser los relacionados con el sistema de infracciones y sanciones, o con la inspección de trabajo, u otros temas más específicos como la legislación relacionada con los cuerpos de seguridad del estado (en materia de prevención) o las normativas específicas promulgadas por las legislaciones de las diferentes comunidades autónomas.

El campo del cumplimiento normativo y de los requerimientos legales proporciona ya de por sí un marco relativamente concreto de trabajo, pero otro fundamento importante ha sido el tecnológico. Puede decirse que hoy día es rentable el desarrollo de muchas nuevas tecnologías en materia de prevención, puesto que van a ser investigadas con anterioridad y comprobadas posteriormente con rigor. Es decir, que hoy por hoy, si existe una necesidad tecnológica en materia de prevención, se desarrolla, y normalmente con bastante prontitud. No es el objeto de este artículo detenerse en los aspectos tecnológicos novedosos que están rodeando a la evolución de la prevención, sobre todo en lo que se refiere a la Industria 4.0 y al Mantenimiento 4.0, pero baste como ejemplo la labor que viene realizando el CNNT (Centro Nacional de Nuevas Tecnologías) [2] perteneciente al INSHT (Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo), realizando asesoramiento e investigación y publicando guías técnicas referidas a agentes químicos y biológicos, seguridad industrial y ergonomía, entre otros temas.

Sin embargo, al tercer aspecto que fundamenta todo el estado y la evolución de la prevención en el entorno laboral, se le ha prestado menos atención, y no es otro que el de los riesgos psicosociales. El número de estudios que se han llevado a cabo han sido escasos y sin continuidad en el tiempo. Algunos destacables intentos se han realizado por parte del Observatorio Estatal de Condiciones de Trabajo, o por OSALAN (Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales), que ha publicado el Protocolo PSICOVS2012 como Guía de Recomendaciones para la Vigilancia Específica de la Salud de Trabajadores Expuestos a Factores de Riesgo Psicosocial [15], que supone un amplio compendio de actuación en la materia de vigilancia de la salud a este respecto. Ni que decir tiene, que los esfuerzos por profundizar en este campo en lo que se refiere al Mantenimiento Industrial, han sido aún más escasos todavía, por lo que no disponemos de datos específicos. Sirvan como ejemplos de datos generales los mostrados en las siguientes figuras, correspondientes a un estudio realizado por en Francia en 2005 por INSEE (Institut National de la Statistique et des Études Économiques) y DARES (Direction de L’Animation de la Recherche, des Études et des Statistiques) [13], en el que se muestra como más del 30% de los trabajadores activos en la actualidad, consideran que con la edad de 60 años serán incapaces de realizar el mismo trabajo debido a la carga mental que les supone.

Así como este otro gráfico, también de la misma fuente, pero correspondiente a una encuesta del año 2003 en un ámbito similar, en el que se enfrenta la carga mental a la que se ven sometidos los trabajadores frente a la capacidad de control que pueden desarrollar. Lógicamente, aquellos que se ven sometidos a un mayor riesgo psicosocial son aquellos con una amplia carga mental, pero con una menor capacidad de control, lo que vemos que corresponde a los puestos medios de gestión.

Como ya se ha comentado anteriormente, no disponemos de datos específicos referentes a los trabajos de Mantenimiento, ni a los riesgos psicosociales a los que se ven sometidos los trabajadores concretos de las organizaciones de Mantenimiento, por lo que valgan aquí estos datos genéricos mostrados para contextualizar en un sentido amplio, el riesgo psicosocial al que se ven sometidos los trabajadores de nuestro entorno.

LA COMPLICADA MODELIZACIÓN DEL COMPORTAMIENTO HUMANO

Como ya se ha comentado en la introducción, el factor humano es uno de los aspectos cruciales del comportamiento seguro, ya que aunque se dé el desarrollo tecnológico necesario y el entorno normativo o de recomendación, al final el hecho de que un comportamiento seguro progrese y se lleve a cabo, depende finalmente de la voluntad humana.

Aubrey Daniels es un psicólogo norteamericano, fundador y presidente de la consultora ADI (Aubrey Daniels International), y conocido por haber establecido una mecánica de gestión denominada Performance Management (PM). Daniels comenzó su carrera como psicólogo clínico en unos años en los que, sobre todo en Estados Unidos, se producía un gran auge del Conductismo como escuela psicológica predominante. Pronto Daniels se convenció de que el trabajo de Skinner y otros científicos conductistas permitía a sus pacientes llegar a la modificación de sus propios comportamientos, y con esta convicción, comenzó a considerar el impacto de aplicar la ciencia del comportamiento al entorno laboral y a la gestión empresarial. Fue el fundador y primer editor de la revista Journal of Organizational Behavior Management (JOBM), y aparte de dirigir su propia consultoría e impartir conferencias, es autor de varios libros de gran difusión entre el personal de gestión como Bringing Out the Best in People: How to Apply the Astonishing Power of Positive Reinforcement o Performance Management: Changing Behavior That Drives Organizational Effectiveness, entre otros muchos. [16]

Hay diferentes métodos que permiten modelizar el comportamiento humano con más o menos precisión. Entre ellos, una bastante bien fundamentado es el modelo ABC de Aubrey Daniels, complementado con el método de análisis de comportamiento denominado PIC/NIC [3][4]. El método ABC establece que el comportamiento humano (B: Behaviours) viene influenciado por los antecedentes (A: Antecedents) y por sus consecuencias (C: Consequences), es decir, que el comportamiento (B), lo que se dice o lo que se hace, está determinado por los ítems que mueven a la persona a actuar (A), pero también por lo que sucede como resultado del propio comportamiento (C). La caracterización que aporta este modelo es que los antecedentes son condiciones necesarias, pero no suficientes para la import ejecución del comportamiento, mientras que las consecuencias, de forma individual o conjunta, sí pueden llegar a ser suficientes, y de hecho, se postula que la influencia de las consecuencias en mucho mayor que la de los antecedentes. Por ejemplo, ante el comportamiento “utilizar el EPI establecido para un trabajo”, son antecedentes “disponer del EPI” y “sabe utilizar el EPI”, pero el hecho de que la persona disponga del EPI y sepa utilizarlo no es garantía de que vaya a usarlo. Son, por tanto, antecedentes necesarios pero no suficientes. Lo que pude garantizar el comportamiento (en este caso el uso del EPI), son los consecuentes, como pueden ser “la posibilidad de tener un accidente”, o “una posible sanción si en una inspección se constata que no se está utilizando”.

Pero el método profundiza más, mediante lo que Daniels denomina el análisis PIC/NIC, en un intento por explicar por qué determinadas consecuencias tienen una influencia mayor o menor. Según este autor, las consecuencias se pueden caracterizar mediante tres parámetros. Según la valencia de su resultado, para la persona que desarrolla el comportamiento pueden ser positivas o negativas (P: Positive; N: Negative), según el momento temporal en que se dé la consecuencia, esta puede ser inmediata o futura (I: Inmediate, F: Future), y según la probabilidad de que se produzca se puede categorizar como cierta o incierta (C: Certain; U: Uncertain). De esta forma, tenemos ocho posibles combinaciones de consecuencias de un comportamiento PIC, NIC, PIU, NIU, PFC, NFC, PFU y NFU.

Las consecuencias que más refuerzan el comportamiento son aquellas que tienen valencia positiva, pero que producen de forma inmediata y cierta (PIC) y las que más evitan que el comportamiento se produzca son las negativas, inmediatas y ciertas (NIC), de ahí el nombre que este método de análisis recibe: PIC/NIC. Quedan más relegadas otras consecuencias menos inmediatas (futuras) o menos probables (inciertas). Por tanto, estas consecuencias PIC/NIC pueden ser un elemento explicativo de la resistencia al cambio en los comportamientos inseguros.

UN INTENTO DE CATEGORIZAR LOS RIESGOS PSICOSOCIALES EN MANTENIMIENTO: THE DIRTY DOZEN

Dentro del ciclo de vida de una instalación, los fallos de mantenimiento tienen un peso específico importante en la seguridad de proceso en servicio. Su preponderancia durante la fase de fallos infanitles es ciertamente muy destacable, pero aunque la probabilidad de fallo humano posteriormente decrece, puesto que se gana en experiencia, formación y conocimiento por parte de los operarios de la organización de Mantenimiento, esta no desaparece, puesto que dichos trabajadores, se ven sometidos a una carga mental y a una presión frecuente debido a la forma de trabajo.

En general, todo el avance relacionado con la Fiabilidad Humana y la probabilidad del error humano, ha sido mayoritariamente desarrollado en dos sectores, la industria aeronáutica y la industria nuclear, quizá sea por el hecho de que son dos sectores en los cuales las posibles repercusiones del error humano puede tener una trascendencia mayor, ya sea considerada desde el punto de vista de la siniestralidad o desde el punto de vista del impacto social. Lo que está claro es que ambos campos tecnológicos son hoy en día un referente en el estudio de la Fiabilidad Humana, y si queremos profundizar en el estado del arte sobre esta, deberemos explorar estos sectores. A esto además, hemos de añadir que han sido muy pocos los intentos de análisis de los riesgos psicosociales en los trabajos de Mantenimiento, como ya hemos comentado previamente, y por este motivo, revisten una especial importancia los trabajos de George Dupont al respecto.

Gordon Dupont ha sido piloto comercial en diferentes empresas en Estados Unidos, Canadá y Australia. También ha ejercido como ingeniero de Mantenimiento en el sector aeronáutico y en la actualidad es CEO de la consultora System Safety Services. Además de trabajar en diferentes proyectos, para empresas como Boeing, ha dedicado gran parte de su actividad profesional a las tareas formativas sobre factores humanos y el mantenimiento aeronáutico, y ha sido miembro fundador y presidente de la Pacific Aircraft Maintenance Engineers Association. Durante siete años trabajó como Técnico Investigador para la Canadian Aviation Safety Board, que luego se convirtió en la Canadian Transportation Safety Board, donde pudo ser consciente de primera mano de los trágicos resultados de un inadecuado mantenimiento y del error humano. Trabajó para Transport Canada desde marzo de 1993 hasta agosto de 1999 como Coordinador de Programas Especiales, desarrollando acciones para reducir los errores de mantenimiento, para lo que llevó a cabo el programa HPIM (Human Performance In Maintenance), que dio lugar a la creación del listado de factores humanos de la actividad de Mantenimiento con influencia en la Seguridad, que se denominó “The Dirty Dozen” [8].

Gordon Dupont es considerado uno de los referentes técnicos en materia de prevención y de estudio del error humano en el ámbito del Mantenimiento Industrial, concretamente en el sector aeronáutico. Durante el periodo que va del año 1993 al año 1999, dentro de sus trabajos como Ingeniero de Mantenimiento para la empresa Transport Canada estableció un conjunto de doce factores humanos que individualmente o de forma conjunta, pueden actuar como precursores de un accidente aeronáutico. Quizá por similitud con el número, decidió denominar a su lista “The Dirty Dozen” [14], con el mismo nombre de la clásica película de 1967 dirigida por Robert Aldrich (que en España se tituló “Doce del Patíbulo”). Lo que de verdad aportó “The Dirty Dozen” es el hecho de considerar factores psicosociales desde el punto de vista del Mantenimiento, bien entendido que aunque esta sea la orientación principal, pueden ser fácilmente generalizables a otras actividades.

“The Dirty Dozen” incluyen los siguientes aspectos: Falta de comunicación (Lack of communication), Complacencia (Complacency), Falta de conocimiento (Lack of Knowledge), Distracción (Distraction), Falta de trabajo en equipo (Lack of Teamwork), Fatiga (Fatigue), Falta de recursos (Lack of resources), Presión (Pressure), Falta de asertividad (Lack of assertiveness), Estrés (Stress), Falta de conciencia (Lack of awareness) y Normas (Norms).

Pero Gordon Dupont y su equipo no pretendieron realizar únicamente un estudio teórico de los principales factores psicosociales relacionados con el Mantenimiento. Quisieron llegar también a un desarrollo práctico, examinando y analizando numerosos casos reales desde este prisma, y proponiendo medidas prácticas que minimizaran su efecto. Son bastante conocidos, sobre todo en el sector aeronáutico los manuales realizados por Dupont y los carteles divulgativos que se siguen suministrando hoy día con unos contenidos similares. Adicionalmente a los “Maintenance Dirty Dozen Safety Posters”, desarrollaron en la misma línea, matizados para otros colectivos del sector aeronáutico como son las tripulaciones de cabina y de tierra los “Flight Crew Dirty Dozen Safety Posters” y los “Ground Crew Dirty Dozen Safety Posters”. Incluso, con posterioridad, plantearon una serie de comportamientos positivos que contrarrestaban los doce comportamientos negativos planteados, y que utilizando de nuevo un símil cinematográfico denominaron “The Magnificient Seven” [6].

Veamos con un poco de detenimiento a qué se refiere cada uno de estos factores [5] [14]:

Falta de comunicación (Lack of Communication)

La falta de comunicación aparece en numerosos campos como uno de los elementos más críticos del comportamiento humano. Entran aquí en juego el emisor, el receptor, el canal, el medio y el mensaje. Se puede decir que si se produce una falta de comunicación, el receptor tendrá que asumir la parte del mensaje que falta y que se pretende transmitir. Hay que tener en cuenta que, según algunos estudios, el lenguaje verbal representa únicamente un 30% del mensaje transmitido, por lo que las comunicaciones que son únicamente verbales, por fuerza, tienen que ver su mensaje mermado en alguna forma, lo cual es especialmente relevante si se está llevando a cabo una transmisión de instrucciones complejas. En cualquier caso, las deficiencias debidas a falta de comunicación pueden referirse a la comunicación escrita como verbal, o bien a una combinación de ambas. Algunos consejos dados por el equipo de Dupont para minimizar este efecto son utilizar check list, libros de registro, hojas de trabajo, etc. a fin eliminar dudas, pero siempre en cualquier caso, discutir los trabajos a realizar o y a finalizar, no dando nunca por cierta una información de la que no se tiene completa constancia.

Complacencia (Complacency)

La complacencia se entiende como un sentimiento de autosatisfacción acompañado de una pérdida de la conciencia de los peligros potenciales. Suele aparecer en comportamientos rutinarios y habituales, como una relajación en la vigilancia, aunque también puede aparecer tras superar un periodo de intensa actividad o estrés. La sobrepresión puede causar estrés y limitar la ejecución de la actividad humana, pero la subpresión puede tener efectos parecidos al provocar aburrimiento y complacencia. Aunque pueda resultar paradójico, el remedio contra la complacencia es saber mantener un adecuado nivel de estrés. La complacencia puede ser una causa de fallo de planificación o de juicio que puede venir provocada en muchos casos por tareas mecánicas o habituales de repetición constante. Para contrarrestar la complacencia hay que estar siempre alerta, conscientes de que el fallo puede surgir en algún momento, no dando nada por supuesto, y no asumiendo nada que no haya podido ser verificado.

Falta de conocimiento (Lack of Knowledge)

La falta de conocimiento no va referida a las carencias de formación reglada, sino a la falta de experiencia y conocimiento del propio trabajo, es decir, a la falta de conocimiento en el puesto. Lógicamente, dependerá de la complejidad de los sistemas, pero en cualquier caso, la forma de evitarlo es propiciar la formación en el puesto, tanto mediante formaciones de refresco periódicas, como por el contacto con otros compañeros, con los que tienen más experiencia para aprender, y con los que tienen menos para enseñar, dado que en ambos casos es beneficioso para el trabajador. En el entorno del Mantenimiento, que siempre es cambiante, la falta de conocimiento es un problema más común de lo que se piensa. No es infrecuente que los operarios consideren de forma fehaciente que son capaces de realizar una tarea para la que inconscientemente puden tener carencias de know-how. Aparte de que siempre hay que vigilar por la correcta capacitación del equipo humano, y que se debe tener la documentación técnica actualizada, es positivo fomentar entre las personas de la organización de mantenimiento, que se pregunte cualquier duda y se fomenten canales de gestión del conocimiento.

Distracción (Distraction)

Se concibe la distracción como algo que lleva a la pérdida de atención en la tarea, y aunque debemos asumir que algunas distracciones en el lugar de trabajo son en parte inevitables, como el ruido, otras pueden evitarse totalmente o retrasarse hasta un momento más apropiado, como la toma de decisiones no urgentes, o tareas administrativas. En Psicología se dice que la distracción es la primera causa del olvido de las cosas. La manera de evitar la distracción es concentrarse en ir terminando las tareas por etapas, sobre todo si son complejas y requieren atención; y establecer los tiempos necesarios de descanso. Cuando se vuelve a emprender la actividad después de un periodo de reposo, es importante recomenzar la tarea repasando los dos o tres últimos pasos que se han dado. También es posible tomar medidas organizativas contra la distracción, como puede ser diseñar un espacio y entorno de trabajo adecuado, o crear zonas de seguridad o áreas de “no molestar” para determinados cometidos. Según argumenta el equipo de Dupont, la distracción puede ser responsable de aproximadamente el 15% de todos los errores de mantenimiento. Para evitarlo, lo más aconsejable es dejar siempre la tarea lo más finalizada que se pueda, y cuando esto no sea posible, establecer un método para marcar el punto en el que se quedó la realización de la misma, como puede ser una hoja de verificación detallada.

Falta de trabajo en equipo (Lack of Teamwork)

En los ambientes industriales de Mantenimiento es muy difícil que los trabajos sean puramente individuales, y lo habitual es el trabajo en equipo. En esta situación organizacional, si algún miembro del equipo no coopera en la tarea común, se puede crear una situación insegura. Algunas habilidades relacionadas con el trabajo en equipo son el liderazgo, el compañerismo, la comunicación efectiva, la creación de confianza, la motivación, etc. Para crear un equipo efectivo es necesario definir claramente los objetivos, las responsabilidades de cada miembro del equipo, los medios y formas de comunicación, etc. Además, como en cualquier grupo de personas, es necesario gestionar adecuadamente el conflicto que puede presentarse. Lo que sí que es cierto, es que este factor a menudo está relacionado con la falta de comunicación, y las medidas para paliar esta falta son normalmente organizativas y de planificación, como puede ser el hecho de establecer previamente qué, quién y cómo se debe hacer un trabajo, asegurándose de que todos los participantes en el mismo entiendan el planteamiento y estén de acuerdo. Como indicábamos, es una situación muy relacionada con la gestión y el liderazgo.

Fatiga (Fatigue)

La fatiga es una respuesta fisiológica natural ante largos periodos de actividad física o mental. Cuando la fatiga llega a ser una situación crónica requiere apoyo médico, pero a niveles más bajos se pueden tomar medidas para evitarla en el trabajo. La fatiga influye en nuestra habilidad para concentrarnos, para recordar o para tomar decisiones, puesto que favorece la distracción y la pérdida de atención. También puede afectar al estado de ánimo y provocar irritabilidad. Es habitual que estando en la rutina del trabajo, se tienda a minusvalorar el efecto de la fatiga y a sobrevalorar la capacidad de afrontarla. La mejor forma de prevenir la fatiga se basa en tres principios: sueño regular, dieta saludable y ejercicio equilibrado. Los trabajos más críticos y complejos, no se deben situar en el punto más bajo del ciclo circadiano, habitualmente entre las 3:00 y las 5:00 horas de la madrugada. El problema que suele darse con la fatiga es el hecho de que no se considera con todo su peligro hasta que se vuelve extrema, de forma que la persona generalmente no es consciente de que está fatigada, ni de cuáles pueden ser sus efectos. La fatiga no es algo evitable en su totalidad, pero gestionarla correctamente supone conocer sus síntomas tomando medidas paliativas cuanto se presentan, como puede ser planificar las tareas complejas fuera de la zona inferior del ritmo circadiano, que las personas puedan descansar y hacer ejercicio regularmente, y durante el trabajo, fomentar una adecuada supervisión.

Falta de recursos (Lack of resources)

Dentro de los recursos necesarios para ejecutar una tarea de mantenimiento se incluyen los recursos materiales, como los repuestos, y otros como personal, tiempo, datos, herramientas, habilidades, experiencia y conocimientos. La falta de cualquiera de ellos puede interferir en la calidad final de la tarea, y cuando se dispone de todos, es más probable que el trabajo se finalice de forma eficaz y eficiente. Todo esto lleva de nuevo a la fase de planificación, que como ya se ha indicado, es una de las etapas fundamentales. Los recursos en la fase de planificación también son igualmente importantes. No obstante, es inevitable que surjan momentos en los que haya falta de recursos y en estos casos, la decisión a tomar puede ser difícil. Algunas maneras de prevenir esta situación indeseada pueden ser el verificar posibles situaciones de duda previamente al trabajo, intentando anticiparse a los problemas, llevar una adecuada gestión de repuestos y herramientas, o considerar de antemano planes alternativos si la falta de recursos finalmente se produce.

Presión (Pressure)

En un entorno cambiante y de responsabilidad como es el Mantenimiento Industrial, es de esperar que siempre haya presión en los trabajos en mayor o menor medida. Sin embargo, cuando la presión excede de un límite, interfiere en la capacidad para finalizar un trabajo de manera adecuada. La presión puede estar generada por la falta de recursos, principalmente el tiempo, o por la incapacidad de tener medios para enfrentarse a una situación concreta. Y puede llegar de manera directa o indirecta de muchas fuentes, de la propia compañía, de los compañeros o de otros departamentos, o incluso de los clientes, pero siempre se afirma que la forma de presión más importante que existe es la de uno mismo. Por ejemplo, la persona se presiona aceptando más trabajo del que puede abordar, o asumiendo en solitario problemas comunes. El remedio contra la autopresión es la asertividad, que nos permite decir “no” o expresar a nuestros compañeros o a la organización los problemas que se han detectado. La clave está en la capacidad de reconocer cuándo esta presión se vuelve excesiva o poco realista, y muchas veces la solución es tan simple como pedir ayuda, o decir simplemente que una nueva tarea no se puede asumir.

Falta de asertividad (Lack of assertiveness)

Como ya se ha apuntado, la falta de asertividad provoca incapacidad para expresar los intereses propios a otras personas, y tampoco permite aceptar los intereses de otro. Esto lo que crea es un deterioro en la comunicación del equipo. Los miembros del equipo que demuestren falta de asertividad se ven obligados a adoptar la decisión de la mayoría sin matizarla ni criticarla, aun cuando puedan pensar que lleve a una situación peligrosa. La asertividad es un estilo de comunicación y de comportamiento gracias al cual se pueden expresar libremente las opiniones, intereses, creencias y necesidades de una forma positiva. Hay técnicas desarrolladas para aprender y fomentar la asertividad, dirigidas a mantener la calma y el comportamiento racional, utilizando ejemplos concretos más que generalizaciones, y proporcionando y admitiendo el feedback. El equipo de Dupont considera que el trabajador promedio de una organización de Manteimiento no es una persona especialmente asertiva, y lo cierto es que muchas veces no es un inconveniente porque en la mayoría de los casos el trabajo no requiere que lo sea. Sin embargo, puede llegar un momento en que algo no esté bien y la persona tenga que ser firme para asegurarse de que el problema no se pase por alto, negándose a comprometer los estándares.

Estrés (Stress)

El estrés es uno de los factores de error más conocidos y estudiados. Típicamente se distingue entre el estrés agudo y el crónico. El agudo aparece cuando en un momento puntual se nos presentan una demandas físicas y mentales que exceden a nuestros recursos, mientras que el estrés crónico se presenta de forma acumulativa a largo plazo, debido a las demandas de la vida en general, que incluye no sólo el estrés laboral, sino aquel que se presenta debido a las relaciones familiares, a factores económicos, etc. El estrés produce cambios visibles en la personalidad, como cambios de humor, errores de juicio o de memoria y falta de concentración. En el ámbito fisiológico, puede provocar falta de sueño, problemas digestivos, fatiga, etc. Y en el largo plazo puede generar susceptibilidad a las infecciones, problemas cardiovasculares o depresión. Por eso es importante la acción preventiva, y detectar cuanto antes los síntomas. En el ejercicio del trabajo diario pueden ayudar a ello conductas como tratar de observar racionalmente los problemas determinando un curso de acción racional, tratar de tomar las decisiones en común con el resto del equipo, o solicitar a otros compañeros que supervisen el trabajo propio.

Falta de conciencia (Lack of awareness)

El hecho de trabajar sólo o de considerar únicamente las propias responsabilidades puede llevar a la denominada visión túnel, como una falta de conciencia de como nuestras acciones pueden afectar a otros. Esto puede venir provocado también por otros motivos, como la fatiga, el estrés, la presión o la distracción. Para evitarlo es importante tener bien clarificados en el trabajo en equipo los roles, las responsabilidades o los objetivos. Es importante concebirnos a nosotros mismos como parte de un equipo mayor, con unos objetivos comunes. Esto genera una visión profesional que involucra a los demás y que cuestiona siempre que pasaría en diversas situaciones, manteniendo la vigilancia y estableciendo una comunicación en dos direcciones con el resto de la organización.Esto ocurre a menudo al personal de mantenimiento con mucha experiencia que no piensa en las posibles consecuencias del trabajo que está haciendo.

Normas (Norms)

Los entornos de actividad se desarrollan siempre dentro de una determinada cultura de trabajo organizativa, que conforma la manera de hacer las cosas que tiene una determinada organización. Pero toda esta forma de hacer no está escrita en normas, sino en comportamientos. Las normas en muchos casos lo que hacer es reforzar situaciones desviadas de presión o estrés, y hay que tener cuidado con esto. Además, no se pueden procedimentar la totalidad de las situaciones que pueden presentarse en una organización de Mantenimiento. Las normas y procedimientos debe ser diseñadas y probadas, permitiendo su modificación si se observa que no son eficaces. Si los trabajadores se ven sometidos a presión, es posible que no cumplan estrictamente las normas, desviándose de las condiciones de seguridad.

LA CONSIDERACIÓN DE LOS DIRTY DOZEN COMO POSIBLES FACTORES DE FORMA (PSF) EN EL ANÁLISIS DE FIABILIDAD HUMANA (HRA)

Aparte de plantear un estudio descriptivo sobre los Dirty Dozen y su adecuación al Mantenimiento Industrial, lo que se pretende en el presente artículo es establecer la posibilidad de incorporar lo doce factores analizados como Factores de Forma (PSF: Performing Shaping Factors), del modelo de Análisis de la Fiabilidad Humana (HRA: Human Reliability Analysis) que venimos desarrollando [9] [10].

En cualquier trabajo de Mantenimiento tenemos la serie de tareas a realizar, ya sean secuenciales o simultáneas, que consideramos que es el factor mateiral, y una persona o equipo que tiene que llevarlos a cabo, y que constituye el factor humano. El trabajo a realizar puede ser estudiado mediante un método de análisis jerárquico de tareas, y el factor humano, en sus dos vertientes física y cognitiva, puede ser caracterizado mediante los niveles de comportamiento definidos por Rasmussen: skill, rule y knowledge [12].

La interacción entre los aspectos materiales referidos a la tarea y los físicos y cognitivos referidos a la persona determinará la posible tipología de errores humanos, pero a la hora de determinar la probabilidad de que estos errores se produzcan, dicha probablidad estará mediada por lo que se denominan Factores de Forma (PSF: Performance Shaping Factors), ya tengan estos una influencia próxima o lejana al evento estudiado (entorno proximal y entorno distal).

El reto aquí es por tanto, llegar a caracterizar adecuadamente los PSF’s que permitan continuar avanzando en el desarrollo del modelo. En este sentido, se ha presentado recientemente una publicación procedente del Departamento de Ingeniería Industrial de la Universidad de Salerno (Italia) [7], que realiza un meta análisis de 63 estudios sobre Modelos de Análisis de la Fiabilidad Humana (HRA) contrastando los Factores de Forma (PSF) detectados y asignándoles una valencia positiva o negativa. Las categorías establecidas para los diferentes PSF’s detectados son:

• Experiencia y entrenamiento (impacto positivo o negativo): años de experiencia individual o del equipo considerando si el operario ha sido adecuadamente entrenado en el tiempo de incidentes que puede encontrarse en la ejecución de su trabajo.
• Procedimientos (impacto positivo): referido a la existencia y uso formal de instrucciones y normas de oficio. Incluye aspectos tales como conocimientos técnicos compartidos, normas o calidad de la información.
• Stress (impacto negativo): considera el nivel de condiciones y circunstancias adversas que pueden dificultar a la persona o el equipo el llevar a cabo una tarea de forma adecuada. Incluye aspectos como disposición del entorno de la instalación, presión de tiempo, ritmos circadianos, iluminación, ruido, microclima o elementos de distracción o interrupción.
• Proceso del trabajo (impacto positivo o negativo): referido a factores de cultura y planificación y supervisión del trabajo, normalmente instrumentalizados a partir de una política. Incluye aspectos tales como la comunicación, coordinación de equipos, liderazgo, supervisión, adecuación de la organización o cultura de seguridad.
• Adecuación para el trabajo (impacto positivo o negativo): considera si el operario está o no física y mentalmente capacitado para la tarea, e incluye ítems como la carga física y mental, la complacencia o la motivación.
• Ergonomía cognitiva: se refiere a los equipos, controles, disposiciones en cuanto a la información que proporcionan y a la interacción hombre-máquina.
• Disponibilidad de tiempo (impacto positivo o negativo): tanto para la ejecución de la tarea como para la diagnosis de la avería, e incluso teniendo en cuenta el tiempo que pueda influir en la detección y corrección de errores.
• Complejidad (impacto negativo): cómo de compleja es la tarea a llevar a cabo teniendo en cuenta aspectos como la complejidad general, el esfuerzo mental y físico requerido, el nivel de precisión que requiere la actividad o incluso la posibilidad de estar desarrollando tareas en paralelo.

En el cuadro que se muestra a continuación se ha realizado una primera correlación que sirva de inicio para el cálculo de la mediación de estos PSF’s sobre la probabilidad del fallo humano. Probablemente en el futuro esto va a requerir una correlación matricial, puesto que muchos de estos aspectos influyen a su vez en varios de los PSF’s establecidos en los Dirty Dozen.

CONCLUSIONES

A lo largo de las últimas décadas hemos asistido a notables avances en el campo de la Fiablidad Humana, cuya intención principal ha sido contribuir a la minimización del error humano en el ámbito industrial. Frecuentemente estos avances se han centrado en los sectores de la industria aeronáutica y de la industria nuclear. Los intentos de adaptar estos avances al entorno del Mantenimiento Industrial han sido prácticamente testimoniales.

En este artículo, a partir de los elementos iniciadores de fallo humano caracterizados por Dupont para el Mantenimiento de la industria aeronáutica, y siguiendo el modelo del comportamiento humano establecido por Daniels, hemos intentado caracterizar los factores de forma (PSF’s) que pueden ser utilizados en la modelización del factor humano para minimizar la posibilidad de error en los trabajos de Mantenimiento.

REFERENCIAS

1. Christensen, J.M.; Howard, J.M.; “Field Experience in Maintenance”, de “Human Detection and Diagnosis of System Failures”, NATO Conference Series. Series III: Human Factors, Vol. 15, p. 111-126, Dinamarca, 1980.
2. Centro Nacional de Nuevas Tecnologías (CNNT) [on line]; Ministerio de Trabajo y Economía Social. Disponible en https://www.insst.es/-/lineas-de-actuacion_madrid
3. Daniels, A.; “Bringing Out the Best in People: How to Apply the Astonishing Power of Positive Reinforcement”, McGraw Hill, Nueva York, 1994, Revisado en 1999.
4. Daniels, A., Lattel, A.D.; “Life is a PIC/NIC: ...when You Understand Behavior”, Sloan Publishing, 2017
5. Dupont G; “The dirty dozen errors in maintenance”. 11th FAA/AAM Symposium on Human Factors in Aviation Maintenance, San Diego (USA) 1997.
6. “Flight Crew Dirty Dozen, Maintenance Dirty Dozen, Ground Crew Dirty Dozen, Magnificent Seven Safety Posters” [on line]; System Safety Services. Disponible en: http://www.system-safety.com/trainingvideos/Training_Aids/Safety%20Posters.htm
7. Franciosi, C.; Di Pasquale, V.; Iannone, R,; Miranda, S.; “A Taxonomy of Performance Shaping Factors for Hyman Reliability Analysis in Industrial Maintenance”; Journal of Industrial Engineering and Management, JIEM; Vol. 12; pp. 115-132; 2018
8. “Gordon Dupont. The Father of the Dirty Dozen. Biography” [on line]; System Safety Services. Disponible en: http://www.system-safety.com/whoweare/a%20little%20bit%20about%20us.htm
9. Orzáez, F.; “Consideraciones sobre la Fiabilidad Humana en los trabajos de Mantenimiento”; Ponencia; 8ª Jornada de Seguridad en Operaciones de Mantenimiento; Asociación Española de Mantenimiento, AEM 2018.
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