SPANAIR 5022 y el Síndrome de las Prisas
Ángel Arroyo
Cte. de aeronave jubilado
Iberia Líneas Aéreas
- CADA 15 ó 16 MILLONES DE VUELOS OCURRE UN ACCIDENTE CON VICTIMAS
- HAY QUE VOLAR TODOS LOS DÍAS DURANTE 43.000 AÑOS PARA SER VICTIMAS DE UN ACCIDENTE DE AVIACIÓN
- VIAJAMOS 40 VECES MAS SEGUROS EN UNA LÍNEA AÉREA QUE EN LA AUTOPISTA NORTEAMERICANA MÁS SEGURA
El peor ACCID de la aviación comercial en sus 120 años de historia ha sido el de KLM-PAM en Tenerife Norte el 27-03-77.
Hace casi 50 años en TFN (583 victimas) por ...
¨Síndrome de las Prisas¨ Cte. despegó sin autorización
El tiempo es la madre de todos los estresores
El peor ACCID ocurrido en los últimos 40 años en nuestro país ha sido el de SPANAIR 5022 (MAD 20-08-2008).
El informe final (A-032/2008) dice que la causa del ACCID fue la ¨falta de configuración¨ y aporta 33 recomendaciones para que no vuelva a ocurrir.
Recomendaciones muy interesantes todas pero muy lentas y algunas difíciles de conseguir.
La ¨falta de configuración¨, como causa, no es suficiente para dar por investigado y resuelto un ACCID. Hasta hoy los FH estaban centrados en como los humanos cometen errores. Pero estos han evolucionado hasta porqué los humanos cometen errores y como los factores organizacionales pueden contribuir a los errores.
James Reason en su libro ¨La gestión de los grandes riesgos¨ nos dice:
El error humano es una consecuencia, no una causa.
Los errores son configurados y provocados por factores precedentes radicados en el lugar de trabajo y en la organización. Identificar un error es el comienzo de la búsqueda de las causas, no su final.
El error, ni más ni menos que el desastre que puede precipitar, es algo que precisa explicación. Solamente si comprendemos el contexto que lo provocó podemos tener alguna esperanza de limitar su repetición.
Reason también díce:¨cuando veamos a, u oímos a alguien que actúa mal, Tendemos a atribuir su conducta a algún aspecto de su personalidad. Pero si preguntamos a esa persona por qué se comporta así, es casi seguro que nos respondería señalando a la situación local y afirmando que no tenía elección - que las circunstancias le obligaron a actuar así -. La realidad, por supuesto, se sitúa en algún punto entre ambos extremos”.
Hay que averiguar de dónde proviene esa ¨falta de configuración¨ y, lo más importante, porque se produce para poder dar por resuelto un ACCID y que este sirva para algo.
El Anexo 13 de OACI (Novena edición, Julio de 2001), Investigación de accidentes e incidentes de aviación, nos dice que ¨su único objetivo es la prevención de ACCID/INCID¨. Por otra parte, el Reglamento (CE) Nº 216/2008 del Reglamento Europeo y del Consejo (20-02-2008) dice: ¨las conclusiones deben surtir efectos prácticos con la mayor brevedad, en particular con defectos de diseño o cuestiones operativas¨.
También existían una serie de amenazas, que debemos tener en cuenta, sobre SPANAIR el día del ACCID:
- Circular de la DGAC, la empresa atravesaba una situación crítica
- Avería de la sonda RAT
- ERE, quitan 15 aviones
- Reducción de un 24% la producción
- Reducción de un 25% el personal (unos 1.000 empleos entre MAN y OPS)
- Presión operacional, de 7 bases pasan a tener solo dos MAD y BCN
- Presión del tiempo, retraso por avería, despegaron con hora y cuarto de retraso (ISO-10075-2)
En el informe final (A-032/2008) podemos leer:
¨Después de interrumpir el primer intento de despegue el Cte. contactó con MCC (Maintenance Control Center), esto nos puede indicar el grado de preocupación del Cte. Con la vuelta al aparcamiento y la demora correspondiente tendria que completar un informe FOR (Flight Operation Report), según quedó grabado en el CVR (Cockpit Voice Recorder) con un tono de contrariedad¨.
¨Tras la intervención de mantenimiento, el Cte. sentiría cada vez más la presión del retraso. Es posible que el Cte. acumulara un alto grado de frustración que le condicionara en sus actuaciones posteriores, creandole la necesidad de apresurarse¨.
El despegue de MAD estaba programado para las 13.00 z.
Una vez comprobada la avería por mantenimiento (fusible Z-29), a las 13:51:48, el Cte. dice que ¨arrastraban un retraso importante, y que era necesario anotar todo lo ocurrido¨.
El técnico de mantenimiento comprueba en la MEL (Minimun Equipment List) que la avería es ¨GO¨ y propone al Cte. el despacho con el fusible Z-29 fuera. El Cte. acepta.
Después de la puesta en marcha se hace una lista de chequeo y posteriormente dos más. En las tres se debe mencionar y comprobar el punto ¨Flaps/Slats¨. Esto fue lo que ocurrió con las tres listas:
- Lista después de la puesta en marcha: Cte. se adelanta y contesta antes que el 2º piloto leyera el último punto ¨Flaps/Slats¨, se le nota cierto apresuramiento y no lo selectan.
- Lista de rodaje: omiten último punto del ¨T/O Briefing¨, no dan ¨briefing¨ y no mencionan para nada el punto ¨Flaps/Slats¨. El Cte. indica al 2º piloto que pida rodaje y tampoco selectan ¨Flaps/Slats¨.
- Lista de despegue inmediato: no se escuchó respuesta del Cte. al último punto ¨Final items¨, nuevamente tampoco comentan ni selectan ¨Flaps/Slats¨.
El final de cada lista de chequeo debe ser, si se ha completado toda, ¨Check List Completed¨. Observamos que las tres veces es el último punto el que no se contesta ni se selecta. Cometer errores, sobre todo en actividades de tipo rutinario, es el precio que hay que pagar por trabajar rápido. Sobre todo si tratamos de conseguir alguna ventaja económica. Es muy difícil hacer las cosas mejor, más rápido y más barato (acordémonos de la NASA y del Columbia).
Podemos decir que al Cte. le afecta el Síndrome de las Prisas: necesidad real o percibida de acelerar tareas. El Síndrome de las Prisas se da principalmente en fases de alta carga de trabajo ¨prevuelo¨y ¨rodaje¨. Contribuye a ello la distracción y/o presión del tiempo.
Los Procedimientos implicados en aviación comercial incluyen: Listas de Chequeo,¨Briefings¨ y ¨Call-Outs¨.
Con distracciones: más presionados por el tiempo, más alta carga de trabajo, se cometen mas errores. Estrés en el trabajo puede provenir de varias fuentes.
Presión gerencia para garantizar los horarios puede entrar en conflicto con exigencias servicio seguro.
Si intentan ir en hora (recuperando retraso) para satisfacción de la gerencia, existe el riesgo de ACCID/INCID. Si continúan con la máxima seguridad y aumentan el retraso, posibilidad de una sanción.
Recordemos que están en proceso de un ERE en que el 2º piloto perdería su trabajo y el Cte. estaría a punto de ello, según el escalafón.
El estrés puede degradar la actuación de los pilotos y comprometer directamente la seguridad. Determinadas situaciones causan mucho estrés ya que existe la amenaza de un resultado desagradable, sin importar la decisión del piloto. Pérdida de conciencia situacional, pérdida de percepción del tiempo, olvidarse de cartas o listas de chequeo, preocupación con una simple tarea o procedimiento, todo esto afecta la actuación de los pilotos y compromete la seguridad.
Diferentes estresores pueden afectar de forma diferente a las personas. Pueden ser: Físicos (ruido), Psicológicos (emocionales, reales o imaginarios) y Reactivos (situaciones inesperadas o trabajar presionados por el tiempo). Las personas estresadas tienden a aceptar hipótesis prematuras o más fáciles de obtener.
A las 14:24:14 ya en el aire comienza a vibrar la palanca y a sonar el STALL. El 2º piloto pregunta: ¿Fallo de motor?.
El Cte. en tono de voz muy elevado también pregunta: ¿Cómo se apaga la voz?.
Cada uno por su lado pregunta cosas distintas y ninguno contesta al otro, tienen diferentes modelos mentales.
Se retrasan gases a 1,65 de EPR. Dos segundos después nuevamente los ponen a 2,20 de EPR. Suenan: GPWS, Bank Angle y Bocina + Stall (tres veces) Primer impacto de 3,17G's a las 12:24:24.
La Norma UNE-EN ISO-10075-2: ¨Principios ergonómicos relativos a la carga de trabajo mental¨ en el punto 4.2.2.29 Presión del Tiempo dice, las limitaciones de tiempo pueden dar lugar a omisión de pasos en ejecución de la tarea y, por tanto, a errores. También hubo dos velocidades de rodaje muy diferentes entre cada uno de los dos que efectuaron y que fueron recorridos iguales: en el primero tardaron 10' 48¨ y en el segundo 05' 05¨. Esto es mucha diferencia para un mismo rodaje.
Estos puntos y otros más, contribuyeron a aumentar el estrés de la tripulación.
Reconocer y controlar el estrés en cabina es uno de los componentes más importantes de la seguridad, FAA circular (AC-120-51A) del (02-10-1993).
Por su parte la OACI en el Anexo 1, puntos 2.4.1.2 y 2.4.1.3, pide:
¨conocimientos y pericia¨ para reconocer y gestionar amenazas y errores.
Y en el Anexo 6, Operación de Aeronaves, en el punto 9.3.1, pide:
¨conocimientos y pericias¨ para la gestión de amenazas y errores. Todo esto desde el 23-11-2006.
La OACI dice que para cumplir con su trabajo todo el personal aeronáutico debe gestionar las amenazas los errores y los estados indeseados
Las Amenazas son factores externos a la tripulación que aumentan lo complejo de las operaciones. Los Errores son diferencias observables respecto de la tripulación o la empresa.
Los Errores más comunes se producen:
- Por intentar cumplir con horario
- Procurar no causar demora
- Con prisas se lee menos
- Se utiliza más la memoria
- En INCID: 15% listas iniciadas, pero sin terminar
Estados indeseados son inducidos por la tripulación y los márgenes de seguridad se ven reducidos. Ejemplo de configuración incorrecta.
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